Infancia y Salud

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sábado, 17 de mayo de 2014

Frente a la diabetes ¡información!


¿Qué es la diabetes tipo 1 o diabetes mellitus?


La diabetes tipo 1 o también conocida como diabetes juvenil o diabetes mellitus insulino dependiente, está causada por una reacción autoinmune, en la que el sistema de defensas del organismo ataca y destruye progresivamente las células productoras de insulina del páncreas. Como resultado, el organismo deja de producir la insulina que necesita. La insulina se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) hasta las células, donde se almacena y se utiliza después para obtener energía. En la diabetes tipo 1, estas células producen poca o ninguna insulina. Además es una de las enfermedades crónicas infantiles más frecuentes aunque puede ocurrir a cualquier edad. Afecta de un 1 a un 2% de la población, aunque en el 50% de los casos no se llega al diagnóstico. Es una enfermedad multiorgánica ya que puede lesionar los ojos, riñones, el corazón y las extremidades. También puede producir alteraciones en el embarazo.
A nivel mundial actualmente 285 millones de personas la padecen. Se espera alcance los 438 millones para el año 2030. Los números publicados en relación al año 2010 no son nada halagüeños, en el sentido de que hemos alcanzado en menos tiempo del esperado la cifra de 300 millones de personas con diabetes a nivel mundial. La diabetes de tipo 1 representa un 10% de todos los casos de diabetes.


Tratamiento de la diabetes mellitus



Los pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes son tres y todos son igualmente importantes para mantener un buen control de la enfermedad:
- Alimentación.
- Ejercicio físico.
Una dieta adecuada, ejercicio suficiente e insulina...¡y la diabetes, a raya!
- Medicación (Insulina). La administración de insulina inyectada es el único tratamiento. Por fortuna hoy en día se dispone de fármacos de insulina que sustituyen la falta de esta hormona y permiten “imitar” la secreción interna. Hay que enseñar al niño/a cómo utilizarlo desde temprano y que sepa en cuando tiene que inyectarse la medicación o no.Todos los centros educativos deberían de tener en su botiquín el medicamento Glucagón inyectable, que deberá de estar en una nevera.


La alimentación en la diabetes


Ante todo, debe procurarse que el niño no se sienta diferente al resto por comer un menú distinto. Es recomendable que todos coman lo mismo, es decir, que niños, niñas y jóvenes con diabetes deben tomar una dieta equilibrada como los demás, aunque los diabéticos deben ajustar su cantidad y horarios a las pautas establecidas. En este aspecto, es importante que hagan un reparto de la comida en 5-6 tomas al día y que se respeten los horarios con el fin de mantener el nivel de glucosa lo más estable posible. Generalmente deben comer algo a media mañana y a media tarde.

Pirámide de la alimentación saludable adaptada a la diabetes.
Estos niños y niñas necesitan una dieta que sea rica en fibras y pobre en azúcar. Lo óptimo es disminuir la ingesta de azúcares de absorción rápida (azúcar refinado, moreno, cristal y miel), y sustituirlos por los azúcares que ya existen en las pastas y frutas.
Están totalmente desaconsejados la bollería industrial y las golosinas, tanto como los refrescos que no indiquen específicamente que contienen menos de 1 kilocalorías. Las niñas y niños diabéticos deben aprender a prescindir del sabor dulce de los alimentos que tomen. En caso de haber celebraciones, fiestas, campamentos, etc., los dulces se elaborarán todos con edulcorantes sustitutivos del azúcar (acalóricos) como pueden serlo la sacarina o el aspartamo.
Tampoco son recomendables los llamados “alimentos aptos para diabéticos” por su composición, un tanto engañosa, en la mayoría de los casos, dado que suelen utilizar edulcorantes calóricos como la fructosa, sacarosa, polialcoholes (xylitol o sorbitol). Y además de ser más caros, no están exentos de calorías y, al tomarlos sin restricción, provocan descompensaciones que a veces pueden ser graves para la salud del niño o niña.

Los diabéticos y diabéticas pueden comer muchas cosas deliciosas, a la vez que saludables. Sólo debe conocer que alimentos son más o menos adecuados para su afección.

Aún habiendo dicho que los niños y niñas diabéticas pueden comer prácticamente lo mismo que los demás niños, en todo caso es la familia la que debe indicar si su hijo o hija puede tomar lo mismo que los compañeros y compañeras o proporcionar comida alternativa.
Es importante que los niños diabéticos no realicen ejercicio físico previos a las comidas, debido al riesgo de hipoglucemia. Además, siempre deben llevar consigo algún producto que les aporte glucosa para poder contrarrestar los efectos de una bajada de azúcar.  
Factores a tener en cuenta en la alimentación del niño o niña con diabetes.


Para entender con mayor facilidad que cambios deben realizarse en la alimentación de los niñas y niños diabéticos y que tipo de alimentos deben consumir y de que manera, veamos los grupos de alimentos y algunos de los cambios en cada uno:

1. Cereales, panes, pastas, verduras, arroz y granos:
-Buscar las opciones integrales: pan integral, avena integral, pastas integrales.
-Consumir las papas y batatas con cáscara, bien lavadas. Son preferibles las batatas.
-Evitar el exceso de galletas, arroz, pastas, etc, aún siendo integrales. El arroz negro es el más recomendable.

2. Frutas y vegetales:
-Elegir frutas ricas en fibra: manzanas, peras, naranja, mandarina, guayaba, parchita, piña, limón dulce, etc.
-Consumir muchas verduras anaranjadas y verdes cada día (como zanahorias y brócoli).
-Incluir frutas como postres después de comer, como meriendas o en batidos.
-Consumir siempre al menos 1 taza de ensalada de vegetales con el almuerzo y otra con la cena.

3. Lácteos (leche, queso y yogurt):
-Es preferible la leche desnatada en lugar de la entera.
-Consumir quesos blancos frescos como cuajada, ricota, etc y evitar los quesos amarillos o maduros.
-En el mercado existen varios yogur sin azúcar que puede incluir como meriendas durante el día. El preferible es el cásico yogur natural.

4. Carnes y Huevos:
-Eligir cortes sin pellejos, sin piel, ni gruesos. Seleccionar carnes magras como pollo.
-Evitar todo tipo de embutidos (salami, mortadela...).
-Preparar las carnes al horno, a la parrilla, con salsas ligeras, a la plancha o en guisos y no fritas ni empanadas.
-Limitar el consumo de huevos a 2 o 3 unidades por semana.

5. Grasas:
-Eliminar la mantequilla, natillas, queso cremoso, mantecas, etc.
-Utilizar para cocinar aceite de oliva, de girasol o de maíz.
-Incluir ácidos grasos omega-3 en su alimentación presentes en pescados azules (atún, salmón, arenque), fibra de lino y aceite de semillas de linaza.
-Evitar todo tipo de comidas rápidas.

6.Azúcares, ¿eliminados para siempre?
Este famoso grupo de alimentos que reúne al azúcar de mesa, los helados, los chocolates, la leche condensada y cuanto postre se le ocurra, está limitado, pero según investigaciones recientes, no tiene por que eliminarse de por vida.
Siempre y cuando el niño con diabetes siga las recomendaciones de sus padres (debidamente aconsejados por su médico y/o nutricionista), mantenga los niveles de glucosa en sangre adecuados y esté respete los tamaños de porción de los dulces y postres (realizando las sustituciones de alimentos necesarias), puede ocasonionalmente, ¡darse un gustito!
Si se respetan las recomendaciones médicas, los tamaños de las porciones (pequeñas) y se mantiene la glucosa, podremos dejar que nuestro pequeño o pequeña se de un gustito ocasional.

Ejercicio físico y diabetes


El efecto de la actividad física sobre la diabetes es altamente beneficioso por lo que los niños, niñas o adolescentes con diabetes no deben ser excluidos de ella. Se puede realizar cualquier actividad física. Durante el ejercicio físico el músculo consume importantes cantidades de glucosa para conseguir energía y, por lo tanto, disminuyen sus niveles en sangre y también las necesidades de insulina. Por ello, si se va a realizar ejercicio físico extraordinario, el diabético o diabética deberá hacerse un control de glucosa antes y después del ejercicio para saber si necesita tomar más alimentos o bebidas. En caso de no poder hacer el control de glucosa en sangre en ese momento, se recomienda tomar una ración de hidratos de carbono de absorción lenta (2-3 galletas, palitos de pan, etc.), antes de realizar el ejercicio. El ejercicio físico no estará indicado cuando la glucosa esté por debajo de 75mg/dl o por encima de 250 mg/dl.
Los niños y niñas con diabetes pueden realizar cualquier actividad física.

¿Qué es una hiperglucemia?

Hiper = gran /glucemia = glucosa en sangre
Es el término técnico que utilizamos para definir un alto nivel de azúcar en la sangre que presenta cuando el cuerpo produce muy poca insulina o cuando no es capaz de usar dicha insulina de la manera apropiada. Tanto si tienes diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2, cuando tus valores normales de glucemia aumentan de forman repentina es que estás viviendo un episodio de hiperglucemia.
Pueden darse dos tipos de situaciones:
- La hiperglucemia brusca o aguda
- La hiperglucemia sostenida o crónica.

¿Cómo actuar ante una hiperglucemia?
1. Si solamente se aprecia sed y deseos frecuentes de orinar, se debe contactar con la familia, permitir la asistencia a los aseos y dejarle beber el agua que quiera.
Si tiene mucha sed, proporciónale agua a demanda.
2. Si aparecen vómitos, dolor abdominal, etc., conviene trasladarlo al centro de salud más próximo y avisar a su familia.

RECUERDA
-Estar "sólo un poco alto de azúcar" no significa tener una diabetes leve.
-La mejor inversión de futuro es conseguir mantener una glucemia lo más próxima a la normalidad posible, cada día.

¿Qué es una hipoglucemia?

Síntomas que advierten de una hipoglucemia.
Síntomas peligrosos, que indican que la hipoglucemia ha empeorado.

Ocurre cuando la cantidad de glucosa en sangre desciende por debajo de 60mg/dl. Se suele producir por un exceso de insulina inyectada, deficiencia de alimentación o retraso en el horario de comida o por exceso de ejercicio físico sin haber disminuido la cantidad de insulina o sin haber tomado algún alimento “extra” previamente. Generalmente, los síntomas aparecen más rápidamente que los de la hiperglucemia y pueden variar de una persona a otra, pero suele aparecer temblor, sudoración, palidez, taquicardia, palpitaciones, hambre, debilidad. Debemos tener qen cuenta que la hipoglucemia es una urgencia, y si no se actúa en consecuencia, puede agravarse y aparecer visión borrosa, dificultad para hablar, agresividad, adormecimiento, comportamiento anormal o incluso convulsiones, pérdida de conciencia y coma.

¿Cómo actuar ante una hipoglucemia?

a) Si está consciente: darle hidratos de carbono de absorción rápida (un vaso de agua con dos cucharadas o dos sobres de azúcar o un zumo de frutas o un vaso de refresco normal, no “light”).

Alimentos y dosis adecuadas que debe proporcionarse al hipoglucémico al inicio.

b) Si en 10 minutos no cede, repetir la toma hasta que se encuentre bien. Cuando se haya recuperado, deberá comer alimentos con hidratos de carbono de absorción lenta (un sándwich o medio bocadillo) para que no se repita la hipoglucemia más tarde.


c) Si está inconsciente o convulsionando:
1. No debe darse absolutamente nada por la boca.
2. Ha de colocarse a la persona en la posición de seguridad, tumbada con la
cabeza hacia un lado para evitar ahogos.

Tipos de hipoglucemia
Leve. Aquella que uno puede tratar por sí mismo y la glucemia remonta fácilmente.
Moderada. Es posible tratarla uno mismo. En este caso el organismo reacciona produciendo síntomas autonómicos que permiten tomar las decisiones adecuadas.
Inadvertida.
Se producen síntomas neuroglucopénicos (confusión, convulsiones, dolor de cabeza, mareo y debilidad...) sin que haya habido síntomas adrenérgicos (palidez, temblor, náuseas, sudor frío...) de advertencia. Si un diabético tiene muchas hipoglucemias las hormonas contrarreguladoras se secretarán cada vez a unos niveles más bajos de glucemia, lo que conllevará a que se tengan síntomas de déficit de glucosa en el cerebro sin haber notado síntomas de advertencia.
Grave. Los síntomas son tan severos que imposibilitan a la persona para reaccionar. Se precisa una segunda persona para ayudar a remontar la hipoglucemia administrando glucosa oral o glucagón. Se puede producir pérdida de conciencia y convulsiones.
Retrasada. Es un término que se utiliza para definir aquellas hipoglucemias que se producen entre 4 y 24 horas después de haber hecho ejercicio físico. Esto se debe a que durante el ejercicio se ha utilizado la reserva de glucógeno del hígado. Esta reserva tiende a “rellenarse” después del ejercicio lo que podría causar una hipoglucemia.


Vídeos didácticos y divertidos para que los niños y niñas entiendan la diabetes
Carol tiene diabetes


 Lenny explica la diabetes


La diabetes


Proyecto "Carol tiene diabetes". Varias animaciones didácticas. (Muchas más en el canal de Youtube Fundiabetes)
 









Como hemos descubierto, los niños y niñas con diabetes son iguales que los demás niños y niñas, pueden comer de todo (o casi) controlando las horas y raciones, pueden jugar y saltar, pueden practicar cualquier deporte adecuado a su edad...inlcuso pueden ir a campamentos con sus compañeros sin diabetes, como ya nos ha mostrado Carol, y también existen campamentos para niñas y niños diabéticos, donde les enseñan más sobre la diabetes, como tratarla mejor y como cuidarse, pero, sobre todo, que pueden hacer cualquier tipo de actividad y...¡disfrutar como cualquier niño o niña de su edad!

 Permanece siempre atento a las señales, y, ante cualquier duda, acude al pediatra habitual de tu hijo o hija.



Bibliografía y referencias de utilidad

  •  Guía de atención a emergencias sanitarias en los centros educativos. Gobierno de Canarias. Consejería de Educación, Universidades, Cultura y Deportes

martes, 29 de abril de 2014

Síndrome de la muerte súbita en lactantes



¿Qué es el síndrome de la muerte súbita en lactantes o SMSL?

 
 
El síndrome de muerte súbita del bebé (SMSL en español o SIDS en inglés) no es una enfermedad ni una dolencia. Es la muerte repentina e inesperada de un niño menor de 1 año de edad que se encuentra aparentemente sano. Generalmente se encuentra muerto al bebé después de haberlo puesto a dormir, no mostrando signos de haber sufrido. Por esto también se le conoce como «muerte de/en cuna» o «muerte blanca». Al realizar la exhaustiva investigación posterior (autopsia, examen del lugar de los hechos y circunstancias de la muerte y exploración del historial médico del bebé y su familia) esta no revela una causa explicable de la muerte. La SMSL sigue siendo un fenómeno desconocido: Los médicos no saben cuál o cuáles son las causas exactas que provocan estas repentinas muertes. Las principales hipótesis barajan que, en realidad, la muerte súbita se deba a distintas causas que estén relacionadas con un sistema nervioso inmaduro que es incapaz de controlar correctamente el corazón o los reflejos respiratorios durante el sueño o de despertarse cuando es necesario. De esta manera, por ejemplo, ante un cese transitorio de la respiración (una apnea), lejos de despertarse o respirar forzadamente como reflejo ante este suceso, como sería lo normal, el lactante no respondería de ninguna forma, produciéndose una asfixia. Los bebés prematuros poseen un mayor riesgo: a más prematuridad, mayor riesgo de muerte súbita, lo que respalda la idea de un sistema nervioso inmaduro como el principal culpable tras este fenómeno.  EL SMSL constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo el 40-50% de dicha mortalidad. Las tasas de mortalidad varían considerablemente de un país a otro (en España se estima que se dan 100 casos al año) y dentro de nuestro propio país de unas Comunidades Autónomas a otras.


¿Qué niños tienen riesgo?

  • Sólo los niños pequeños, sobre todo los que tienen entre dos y seis meses. Los mayores de 12 meses de edad están protegidos.
  • Los prematuros o con peso bajo para su edad gestacional. También los nacidos en partos múltiples
  • Los nacidos de madres adolescentes
  • Los hermanos gemelos, especialmente en las siguientes horas del episodio. También los hermanos nacidos en los siguientes embarazos.
  • La existencia de otros familiares afectados
  • Los hijos de madres adictas a cualquier droga, incluido el tabaco.
  • Al contrario de lo que se piensa, no tienen más riesgos los niños vomitadores, tampoco los que regurgitan ni los tosedores. La vacunación, la fiebre que ésta puede producir, la fiebre por cualquier otra causa incluido los catarros, no predisponen a la muerte súbita. Los niños sanos están protegidos contra el vómito, a través de la tos, tragar el vómito, despertarse o llorar evitando así que el contenido del vómito pase al pulmón. En el peor de los casos estos niños pueden sufrir una neumonía por aspiración pero no la muerte.

Consejos y recomendaciones para prevenir la muerte súbita



Aunque las causas que provocan este síndrome nos sean desconocidas, sí que se conocen muy bien los factores de riesgo y de protección gracias a multitud de estudios. Periódicamente, importantes instituciones médicas, como la Academia Americana de Pediatría hace públicas recomendaciones actualizadas sobre lo que debe hacerse y lo que no para minimizar al máximo el riesgo de muerte súbita. Gracias a estas medidas el número de bebés muertos por este síndrome ha disminuido de forma notable en las últimas décadas. Resulta, por tanto, imprescindible conocer y aplicar las recomendaciones más actuales.

  • Colocar al bebé para que duerma boca arriba (decúbito supino). De entre todas las medidas para reducir el riesgo, esta es de las más importantes y que mejor se conocen. Un bebé que duerma boca abajo tiene un riesgo incrementado de muerte súbita. Para evitar una posible deformación del cráneo al dormir boca arriba (plagiocefalia posicional) se recomienda dejar que los bebés jueguen boca abajo, al mismo tiempo que se favorece así su desarrollo motor (lo ayuda a desarrollar los músculos de su cuello apropiadamente)
  • Utilizar un colchón rígido (nunca un colchón blando, una cama de agua, etc...) y evitar la presencia de juguetes en la cuna del bebé cuando vaya a dormir para evitar cualquier riesgo de obstrucción de vías aéreas.
  • No sobrecalentar al bebé ni abusar de la calefacción. La temperatura de la habitación del bebé debe estar en torno a los 20 ºC y no hay que abrigarlo excesivamente.
  • Los revestimientos acolchados para los barrotes de la cuna deben evitarse al incrementar el riesgo de muerte. Si la separación entre los barrotes es menor a 6 centímetros (para que el bebé no pueda introducir la cabeza) son totalmente innecesarios.
  • No es recomendable la utilización de almohadas, mantas ni cojines, ya que incrementan el riesgo de muerte. De ser necesaria la utilización de sábanas, tiene que estar bien fijadas a la cama pero sin estar muy apretadas. Ningún elemento dentro de la cuna debe tapar nunca la cabeza del bebé.Algunos grupos para la prevención del SMSL sugieren que no cubras a tu bebé con ningún tipo de manta. Si crees que tu bebé tiene frío, vístelo con ropa más calentita, como pijamas de una pieza que cubren los pies, o ponle un pelele de algodón de una pieza con una mantita especial encima que sirve para vestir al bebé por la noche; esta mantita es una prenda que parece un suetercito sin mangas, pero tiene forma de bolsa cerrada por abajo, de modo que el bebé queda calentito dentro de ella, pero no hay posibilidad de que le tape la cara o la cabeza.
  • Nada de tabaco: ni durante el embarazo, ni enfrente del bebé o en casa. Tampoco es recomendable que se acerque mucho gente que ha estado fumando, pues arrastran las partículas tóxicas del tabaco en la ropa. También debe evitarse la ingesta de alcohol durante el embarazo y después si es posible.
  • Dar el pecho al bebé. La lactancia materna se asocia fuertemente con una reducción del riesgo de muerte súbita.
  • Vacunación correcta del bebé. Hay que llevar las vacunas del bebé al día. Los estudios reflejan una disminución del 50 % del riesgo de muerte súbita al recibir el bebé las vacunas recomendadas.
  • Darle el chupete al bebé al ponerlo a dormir. Si queda dormido y el chupete se cae, no volver a ponérselo. Evitar el uso del chupete en el primer mes de vida del bebé. Si lo usa, mejor que sea bajo la supervisión de un adulto.
  • Los monitores comerciales no son de utilidad para reducir el riesgo de muerte súbita en bebés sanos. Sólo sirven para incrementar la ansiedad de los padres.
  • Evitar compartir la cama con el bebé, especialmente cuando tenga él menos de 3 meses de vida, cuando sea prematuro, cuando la madre o el padre haya tomado alguna medicina que induzca somnolencia o que tenga fatiga. En cambio, si se recomienda que el bebé comparta habitación con los padres. Es decir, cohabitación sí, pero colecho no (aunque hay posturas que defienden que el colecho es bueno para prevenir la SMSL, la mayoría de posturas y estudios afirman lo contrario)
  • El bebé no debe dormir cerca de un radiador o calefactor, ni bajo una luz directa. Tampoco debe estar con bolsa de agua caliente o manta térmica.
  • Si le parece que su bebé está enfermo, tiene malestar o está "raro", llame a su médico o a la clínica inmediatamente.
  • Cuidado durante el embarazo. El cuidado prenatal desde temprano y regularmente a lo largo del embarazo puede ayudar a reducir el riesgo del SMSL. Una atención prenatal adecuada es fundamental para asegurar la salud del bebé y reducir el riesgo de un nacimiento prematuro o con bajo peso (que, como ya hemos visto, son factores de riesgo de SMSL). Asegúrate de acudir a todas tus citas prenatales.
  • Nunca le dé miel a un bebé menor de 1 año, ya que ésta puede causar botulismo infantil en niños muy pequeños, enfermedad que puede estar asociada con el SMSL.

La mayoría de estas recomendaciones están bien establecidas desde hace años y su respaldo científico es potente. Otras recomendaciones, son más recientes y menos conocidas (y con menos estudios científicos a sus espaldas) como el uso del chupete, así que no podemos estar completamente seguros que sean causa de protección. Aún así, en este caso es recomendable pecar de prudente y aplicar estas recomendaciones como si fueran causa de protección hasta que dispongamos de más datos para actuar con mayor conocimiento. Quizás no sepamos a qué se deben estas trágicas muertes, pero está en manos de todos actuar para reducir su aparición.
 

Fases de sueño del bebé


El sueño infantil cumple una función reguladora y reparadora en el organismo. Es esencial para el control de la energía y la temperatura corporal. Es muy importante que se respete el ritmo del sueño infantil para favorecer el descanso de los más pequeños. El sueño en los niños y en los bebés, como en los adultos, tiene diferentes fases y etapas, que van variando con la edad. El patrón de sueño del bebé es muy diferente al de un adulto. Un bebé recién nacido sólo tiene dos de las cinco fases. Ellas son: fase REM y sueño profundo (fase no REM).


Fase REM
 

 
El sueño REM. Sueño de movimientos oculares rápidos (en español MOR; en inglés REM, de rapid eye movements): es la fase activa del sueño, en la que el cerebro permanece activo y también la más corta. En ella se encuentran, en mayor frecuencia e intensidad, las ensoñaciones. Además, la actividad de las neuronas del cerebro se asemeja a la de cuando se está despierto. Conforme el bebé va creciendo, lo normal es que los sueños REM vayan disminuyendo y que los NO REM vayan aumentando. A la edad de 4 meses, por ejemplo, el bebé consigue dormir 3 o 4 horas seguidas.


Fase no REM
 
Después de la fase REM entran en una fase de sueño profundo (no REM) del que pueden salir fácilmente despertándose.



    El sueño no REM es la fase tranquila y profunda del sueño. Y también la más larga. La fase del sueño profundo es peligrosísima para el ser humano desde el punto de vista evolutivo, puesto que durante ella somos muy vulnerables. Para paliar esta circunstancia, la naturaleza, que siempre está de nuestra parte, intercala en las fases del sueño profundo “picos” de sueño ligero a modo de microdespertares. Si todo está bien, continuamos durmiendo y no nos enteramos, pero si algo no va bien, nos despertamos. Cuando los niños adquieren este dominio (que no se da hasta pasado el año, siendo normal que haya despertares por este motivo hasta los cinco años) duermen de un tirón, pero, en caso contrario, hay que darles más tiempo.

Es alrededor de los seis meses cuando el bebé adquiere el resto de las fases. Pero como todo, lleva su tiempo aprender a “usarlas”. Comienza un período de adaptación en el cual el niño va practicando cómo dormir, por decirlo de alguna manera. Habrá noches que se despierte muchas veces, otras menos y tal vez alguna, alrededor del medio año, las menos, duerma de un tirón.